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可疑不良事件/反应信息反馈

A-患者资料(liao)

B- 不良事件(jian)/反应情况(kuang)

年 / 月 / 日

年 / 月 / 日

(时间)

(至少包括器械使用(yong)(yong)时(shi)间、使用(yong)(yong)目的、使用(yong)(yong)依(yi)据、使用(yong)(yong)情况(kuang)、出现(xian)的不(bu)良事件情况(kuang)、对(dui)受害者(zhe)影响、采取(qu)的治疗措施(shi)、器械联(lian)合使用(yong)(yong)情况(kuang))

C-涉(she)及产(chan)品情况


年 / 月(yue) / 日(ri)

年 / 月(yue) / 日

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